Embarazo triple monocigótico monocoriónico triamniótico luego de la tranferencia de un único embrión. Reporte de caso y revisión de la literatura.

Triamniotic monozygotic triple monozygotic pregnancy after the transfer of a single embryo. Case report and literature review.

Autores:

  • Patricia Roxana Perfumo,
  • María Valeria Paz,
  • Agustina Petracco.

Institución: Servicio de Medicina Reproductiva, Grupo Gamma, Rosario, Argentina.

RESUMEN
El embarazo múltiple, es una de las principales complicaciones de los tratamientos de fertilización asistida. La incidencia de gestación múltiple en embarazos espontáneos es del 1,6% del total de nacidos y se distribuye un 0,4% embarazos monocigóticos y 1,2% embarazos dicigóticos. Un tratamiento de fertilización asistida, FIV o ICSI, aumenta 20 veces el riesgo de embarazo gemelar (1).
Esta publicación presenta un caso clínico de embarazo triple monocigótico monocoriónico triamniótico que resultó luego de la transferencia de un único embrión con 3 días de desarrollo. Nacieron tres niñas a las 30 semanas de gestación.

PALABRAS CLAVES:  Embarazo monocigótico monocoriónico triamniótico. Embarazo múltiple. Tranferencia de único embrión.

SUMMARY
Multiple pregnancy is one of the main complications of assisted fertilization treatments. The incidence of multiple pregnancy is 1.6% in spontaneous pregnancies and 0.4% are monozygotic pregnancies and 1.2% are dizygotic pregnancies. An assisted fertilization treatment, IVF or ICSI, increases the risk of twinning by 20 times (1).
This publication presents a clinical report of a monozygotic monochorionic trianmiotic triplet pregnancy that resulted after transfer of a single embryo with 3 days of development. Three girls were born at 30 weeks gestation.
KEY WORDS: Monozygotic monochorionic triamniotic pregnancy. Multiple pregnancy. Single embryo transfer 

INTRODUCCIÓN
El embarazo múltiple se asocia al manejo no protocolizado de los agentes inductores de la ovulación, sin estricto monitoreo folicular y al número de embriones transferidos por ciclo (2). Los tratamientos de alta complejidad tienen una tasa aproximada 19,4% de embarazo múltiple, estimada por Eshre en 2013 (3). La asociación de la gestación múltiple con morbilidades obstétricas como parto pretérmino, bajo peso al nacer, preeclampsia y pérdida del co-gemelo justifican la preocupación en todas las sociedades de medicina reproductiva para reducir la tasa de embarazos múltiples en los tratamientos de reproducción asistida (TRA). Los embarazos múltiples, pueden dividirse en monocigótico o dicigótico, según se generen o no del mismo embrión. La literatura asocia a las gestaciones monocigóticas a las técnicas que conllevan la manipulación de los ovocitos y de la zona pelúcida, como la microinyección espermática (ICSI), la eclosión asistida y la perforación de la zona pelúcida (ZP) para la biopsia de blastómeros. También se propone la edad reproductiva, la hiperestimulación ovárica, el cultivo embrionario y las tranferencias de embriones criopreservados como agentes promotores de la gemelación (4).
La morbilidad del embarazo gemelar y los gastos sanitarios que genera, llevó a promover la política de transferencia electiva de un embrión (single embryo tranfer: SET) como una opción de disminuir las tasas de múltiples. Sin embargo, el embarazo múltiple puede ocurrir en 1,6% luego de SET, distribuyéndose en un 1,56% de dobles y un 0,04% de triples (5).
En nuestro caso, se produce la gemelación triple de un embrión único transferido en día 3 de desarrollo en una paciente de 39 años con muy baja reserva ovárica. El desarrollo gestacional y el crecimiento de los tres fetos fue armónico y se interrumpió el embarazo por el aumento de marcadores plasmáticos y de tensión arterial materna debido a preeclampsia.

OBJETIVO
Describir un caso de embarazo triple monocigótico, monocoriónico triamniótico luego de la transferencia de un sólo embrión con 3 días de desarrollo.

DISEÑO
Reporte de un caso y revisión de la literatura. Para la revisión, se ha consultado las bases de datos: Medline y Pubmed. Se han usado las palabras claves: monozygotic monochorionic triamniotic pregnancy, multiple pregnancy, single embryo tranfer.

CASO CLÍNICO
Pareja igualitaria de mujeres que concurren a la consulta con deseo de embarazo. La paciente que va a aportar sus ovocitos y a gestar el embarazo tiene 39 años, es nuligesta. Con la evaluación inicial se identifica un cuadro de insuficiencia ovárica, con valores de AMH (hormona antimulleriana) 0,15 ng/ ml y un recuento ecográfico de 4 folículos antrales. Como antecedentes de jerarquía, presenta una quistectomía de endometrioma derecho y es hipotirodea medicada con levotiroxina 75 mg por día. Se le indicó ácido fólico 1 mg / día preconcepcional y DHEA 75 mg / día durante 3 meses previo al tratamiento. Otros estudios, histerosalpingografia mostró permeabilidad tubaria bilateral, cultivos de moco cervical negativos y la serología para virus de HIV, Hepatitis B y C negativos y anticuerpos para Toxoplasmosis negativos.
Realizó hiperestimulación ovárica controlada desde el dia 3 al 7 del ciclo, con 100 mg de citrato de clomifeno agregando 150 U de HMG/ día desde el dia 6 y 7. Al 8° día, se aumentó la dosis 225 U HMG / día y se administró 1 ampolla de cetrorelix 0,25 mg / día en un protocolo variable con un folículo de 14 mm de diámetro.
El dia 11 del ciclo presentaba 2 folículos de 18 mm y 690 pg / ml de estradiol. Se descargó con 10.000 U de gonadotrofina corioncia (hCG). A las 35 hs de la administración de hCG se recuperaron 3 ovocitos por punción transvaginal bajo sedación y guía ecográfica. En el dia 1 se verificó la fertilización de un ovocito (16-18 hs posinyección) que continuó en cultivo hasta el día 3 (Medio Vitrolife Serie G5). El embrión se clasificó como clase 2 según el consenso de Estambul (6) y se realizó la transferencia bajo guía ecográfica sin dificultad.
Se suplementó la fase lútea con 800 mg de progesterona micronizada por vía vaginal.
A los 12 días posterior a la transferencia el título de la subunidad Beta hCG cuantitativa fue de 89 mUI/ml duplicando las 48 hs.
A la semana 5,4 se realizó la primera ecografía donde se constató la presencia de una gestación monocigótica, monocoriónica biamniótica, quedando la sospecha de identificar un tercer saco. A la semana 7 de amenorrea se confirmó la presencia de tres embriones con actividad cardíaca. Cursó un embarazo con un crecimiento acorde y simétrico de los embriones que fue interrumpido a la semana 30 de gestación, por parto por cesárea. Nacieron 3 bebes femenimos vitales con pesos: 1080, 1190 y 1260 gr. Estuvieron en neonatología durante 70 días. Actualmente tienen 3 años y han crecido saludables y sin alteraciones del desarrollo ni cognitivas.

FIG 1: ECOGRAFÍA 5 D GESTACIÓN MONOCIGÓTICA MONOCORIAL TRIAMNIÓTICA

DISCUSIÓN
Las gestaciones monocigóticas (GMC) son consideradas de alto riesgo por las morbilidades obstétricas, ya que se asocian a mayor frecuencia de abortos, anomalías congénitas estructurales (gemelos acardios, siameses, acortamiento de las extremidades), retardo de crecimento intrauterino, síndrome de tranfusión feto-fetal, parto prematuro y morbilidad neurológica (7).
El patrón coriónico y amniótico de los embarazos monocigóticos depende del momento en que se dividen las blastómeras en dos contingentes celulares homocigóticos independientes. Si la división ocurre antes del día 3 de desarrollo se formará un embarazo bicorial- biamniótico, si ocurre entre el dia 3 al 8 de la fertilización se determina un embarazo monocorial biamniótico y si la división ocurre entre el 8 al 13 día de evolución serán gemelos monocoriales – monoamnióticos y a partir del dia 13° serán gemelos unidos o siameses (8).
La frecuencia de gestaciones monocigóticas se estima de 0,4%, con una frecuencia de triples monocigóticos de 0,004% en embarazos espontáneos (9). Los TRA presentan un aumento de 2 a 12 veces más de monocigóticos comparado con los embarazos espontáneos y con mayor riesgo de complicaciones que los embarazos dicigóticos (10).
La transferencia de un único embrión se propuso para la reducción de los embarazos múltiples, sin embargo, numerosos autores reportaron un aumento entre 1,01 al 2,24% gemelos monocigóticos comparado con las tasas que se presenta en las concepciones espontaneas de 0,4% (11, 12, 13, 14)
La gemelación de un embrión monocigótico es menos frecuente en embarazos que resultan de transferencias de embriones en el día 3 de desarrollo, siendo del 1,71%, versus 2,50% en embriones que han llegado al estadio de blastocito y menos frecuente aún es que se genere la triplicación del macizo embrionario dando un embarazo triple monocigótico, monocorial, triamniótico como es el caso de esta paciente (15).
Los embarazos monocigóticos triples o cuádruples ocurren muy raramente, Ikemoto Y y col. publican una prevalencia de embarazo múltiple monocigóticos de 1,36%, luego de 937.848 transferencias de un embrión. Hubo 81 embarazos triples con tres fetos luego de SET, que se distribuyeron 37 monocoriónicos, 17 dicoriónicos y 27 tricoriónicos, con una tasa de nacido vivo del 54,1%, 70,6%, y 81,5% respectivamente (5). Saravelos H y col. Reporta dos casos de embarazos monocoriónicos, uno cuadruamniotico y otro triamniótico seguido de SET en el año 2016 (16).
Las causas, no está claramente identificado. Se asocia al cultivo prolongado con la debilidad en la unión de las células del macizo celular interno que permitiría su división (17)(18)(19). También se han vinculado a las técnicas que manipulan la zona pelúcida como la eclosión asistida o assisted hactching (AH) y la biopsia de blastómeras, por la probable herniación celular y la división del blastocito durante su expansión (20)(21). Es controvertido el impacto de la microinyección (ICSI), ya que hay publicaciones que refieren un aumento hasta 20% de embarazos monocigóticos (22) y otros los consideran un evento independiente y no lo asociación a la manipulación del ovocito (23).
En nuestro caso, se debe resaltar que este embarazo triple monocigótico ocurrió de una transferencia simple de un embrión en día 3 de desarrollo. Los fetos tuvieron un crecimiento armónico intraútero y nacieron por cesárea a la semana 30 de gestación con un peso acorde a las semanas de desarrollo y gestación múltiple. Fue interrumpido porque indicadores de preeclampsia que pusieron en riesgo la evolución del embarazo.

CONCLUSIÓN
Se reporta un caso de un embarazo triple monocigótico monocoriónico triamniótico que se produce luego de la transferencia de un único embrión clase 2 (clasificación de Estambul) de 3 días de desarrollo, en una paciente de 39 años de edad con muy baja reserva ovárica. Los tres fetos tuvieron un crecimiento intrauterino armónico. Fue interrumpido por cesárea a la semana 30 de gestación por una preeclampsia que complicó el embarazo. Los nacidos de sexo femenino tuvieron un peso promedio de 1100 gr y necesitaron cuidados neonatales intensivos por 70 días promedio. Las trillizas, actualmente de 3 años de edad, han crecido con desarrollo físico y cognitivo saludable.
La transferencia de un único embrión, se indica y prioriza en los tratamientos de fertilización asistida en todo el mundo para evitar los riesgos obstétricos asociados al embarazo múltiple, sin embargo, el embarazo gemelar monocigótico se puede presentar en 1 a 2,5%.
Es por eso que los especialistas, debemos advertir a las parejas que, por causas no claramente identificadas, sigue presente en las transferencias de un embrión único un porcentaje bajo de riesgo de embarazo múltiple.

REFERENCIAS

  1. Martin PM,Welch HG.Probabilities for singleton  and multiple pregnancies after in vitro fertilization. Fertil Steril 1998; 70:478-81.
  2. Jose G.F-J. Embarazo múltiple y reproducción asistida. Fertilidad y reporduccion asistida. editorial Panamericana 2009 ISBN: 978-950-06-0124-5.
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  4. Diego Rivera, E. y col. Gestacion gemelar monocitorica asociada a técnicas de reproduccion asisitida. Prog Obstet Ginecol 2015; 58 (10):465-469. 
  5. Ikemoto  Y y col. Prevalence and  risk factors of zygotic splitting after 937848 single embryo transfer cycles. Hum Reprod 2018 Nov 1, 33(11):1894-1991.
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