Síndrome antifosfolipídico obstétrico: más allá de los criterios de Sidney.

Obstetric antiphospholipid syndrome: beyond the Sidney criteria.

Autores:

  • José Ordoñez,
  • Teresita Georgiett,
  • Maria Angélica Molina,
  • Silvia Ghione,
  • Ariel Del Val,
  • Gabriela González Achaval.

Institución: Origen Salud Reproductiva. Córdoba.

Mail de contacto: ordonez_jose@hotmail.com

RESUMEN

Pregunta de estudio: ¿cuál es la prevalencia de anticuerpos antifosfolípidos (AFL) en pacientes que presentan complicaciones obstétricas (CO) incluidas o no en los criterios de Sidney (CS)?
Respuesta resumida: encontramos alta prevalencia de AFL+ en pacientes con manifestaciones clínicas.
Lo que ya se sabe: existen evidencias de pacientes que no reúnen los CS, pero presentan anticuerpos positivos y se asocian a CO y/o disfunción placentaria. En base a esto, recientemente se propuso el concepto de Síndrome Antifosfolipídico Obstétrico (SAF-O) como una entidad diferente.
Diseño del estudio: estudio de corte transversal evaluando 284 pacientes con/sin CO.
Materiales y métodos: Se determinó anticoagulante Lúpico (AL), anticuerpos anticardiolipinas (aCL) y antiβ2glicoproteína1 (aβ2GP1). Clínicamente fueron divididas en: pacientes sin complicaciones, con CO no incluidas en los CS, y con manifestaciones incluidas en los CS. Los resultados se expresan como porcentajes. Análisis estadístico mediante Chi-cuadrado.
Resultados: de 284 pacientes, 135 tuvieron AFL+ (48%), 4% en el grupo sin CO y 56% y 58% en los grupos de las que presentaban CO (p<0.05).
Limitaciones del estudio: N bajo.
Implicancias de los hallazgos: refuerzan el concepto de “criterios diagnósticos” considerados en el SAF-O.

Palabras claves: antifosfolípidos – complicaciones obstétricas – aborto – falla implantación.

SUMMARY
Study question: which is the prevalence of antiphospholipid antibodies (APL) in patients with obstetrical complications (OC) included or not on Sydney Criteria (SC)?
Summary response: high prevalence of APL+ was found on patients with OC.
The already known: there are evidence that p
atients who do not meet Sydney Criteria (SC), but with positive antibodies, are associated with OC and/or placental dysfunction. Based on this, it has been proposed the concept of Obstetrical Antiphospholip Syndrome (O-APS) as a different entity.
Study design: cross-sectional study. 284 patients with/without OC were evaluated.
Materials and Methods: We determined Lupus Anticoagulant (LA), anticardiolipins antibodies (aCL) and antiβ2glicoprotein1 (aβ2GP1). Clinically patients were divided in: patients without OC, OC not included in SC and with manifestations included in SC. Results were expressed as a percentage. Statistical analysis was done with chi-squared.
Results: 135 out of 284 patients had APL + (48%), 4% in the no OC group and 56% and 58% in both groups with OC (p<0.05).
Study limitations: low n.
Findings implications: these results support the concept of “diagnostic criteria” considered on O-APS.
Keywords: antiphospholipds – obstetrical complications – miscarriage – implantation failure.

INTRODUCCIÓN
El SAF es una entidad clínica caracterizada por trombosis y/o complicaciones obstétricas, asociados a AFL, que comprometen el bienestar de la madre y al feto. Los criterios clínicos para el diagnóstico de SAF obstétrico han sido revisados en la reunión de Sídney en 2006 e incluyen la historia de 3 o más abortos tempranos (< 10 semanas de gestación), y/o un feto muerto in útero (>10 semanas), un feto con restricción del crecimiento intrauterino o prematurez (antes de las 34 semanas) debido a preeclampsia o eclampsia, o insuficiencia placentaria. (1) Las mujeres son más comúnmente afectadas que los hombres. La prevalencia de anticuerpos antifosfolípidos (AFL) se estima en un 5% de la población general, sin embargo se los encuentra en un 15% de las mujeres con aborto recurrente (AbR), sugiriendo que es una de las etiologías adquiridas más frecuentes en mujeres con abortos a repetición. (2) Los AFL son una familia heterogénea de anticuerpos que incluyen: el Anticoagulante Lúpico (AL), anticuerpos anticardiolipinas (aCL) y anticuerpos Antiβ2glicoproteína1 (aβ2GP1). (3) Los AFL han sido implicados en alteraciones de las células trofoblásticas a través de diferentes mecanismos, que incluyen trombosis, inflamación y apoptosis. (4) El mecanismo patogénico aún permanece poco claro y hace falta una mejor comprensión de las interacciones celulares de los AFL.
Existe un grupo de pacientes con AFL+ que no están incluidas en los criterios de Sídney y que también presentan eventos obstétricos adversos, como es el caso de las pacientes con menos de dos abortos o fallas repetidas en tratamientos de reproducción asistida.
Nuestro objetivo fue estudiar la prevalencia de AFL en una población de mujeres con antecedentes de CO, incluidas o no en los criterios de Sídney y analizar el perfil de AFL en relación a la manifestación clínica que presentan.

MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio de corte transversal donde incluimos 284 pacientes con y sin complicaciones obstétricas. Fueron excluidas pacientes con alteraciones de la hemostasia, tratamiento anticoagulante y/o embarazadas, y pacientes con abortos debidos a otras causas. Se determinó Anticoagulante Lúpico de acuerdo a los criterios de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH), Anticuerpos Anticardiolipinas IgG e IgM y Antiβ2glicoproteína I, ambos por ELISA.
Desde el punto de vista clínico las pacientes fueron divididas en tres grupos: Grupo 0 (G0) (n=50): sin complicaciones obstétricas; Grupo1 (G1) (n=118): fallas en tratamientos de reproducción asistida de alta complejidad (2 o más transferencias de embriones de buena calidad, sin resultados positivos), un aborto espontáneo y dos abortos espontáneos; Grupo 2 (G2) (n=116): manifestaciones clínicas incluidas en los criterios de Sídney como tres o más abortos, muerte fetal intrauterina, restricción del crecimiento intrauterino, pre-eclampsia o eclampsia y parto prematuro. (Tabla 1).

Tabla 1: Características Clínicas de los Grupos I y II.

Los resultados se expresan como porcentajes; para la comparación de grupos se utilizó el test de Chi-cuadrado. El análisis estadístico se llevó a cabo con InfoStat 2011 Universidad Nacional de Córdoba (UNC).

RESULTADOS
Del total de pacientes incluidas, 135 pacientes presentaron AFL+ (48%).
La prevalencia de AFL según los grupos fue:

  • GO (n: 50): AFL+ 2 (4%).
  • GI (n: 118): AFL+: 66 (56%); AL: 20 (17%); ACL IgG: 23 (19%); ACL IgM: 37 (31%); aB2GPI: 18 (16%).
  • GII (n: 116) AFL+: 67 (58%); AL: 20 (18%); ACL IgG: 31 (27%); ACL IgM: 40 (35%); aB2GPI: 31 (27%).

La prevalencia de AFL+ en los GI y GII fue mayor que en el grupo 0 (p<0.05) (Tabla 2)

Tabla 2: Prevalencia de AFL+ en cada grupo.


No observamos diferencia estadísticamente significativa en la prevalencia de AFL+ entre los grupos I y II (Figura 1).

Figura 1: Prevalencia de los distintos anticuerpos en los Grupos I y II.

DISCUSIÓN
De acuerdo a los criterios para el diagnóstico de SAF, se requieren de tres o más abortos para su diagnóstico. (5) Sin embargo, en la práctica, se acepta investigar AFL en mujeres con dos pérdidas tempranas, o incluso una, dependiendo de los antecedentes personales y familiares de la paciente. En este sentido, debemos tener en cuenta que trabajamos con una población especial de pacientes, que tienen el sesgo de la infertilidad, con mayor riesgo de aborto, por lo que debemos aprovechar la oportunidad de la prevención para lograr un embarazo que llegue a término con los mejores resultados y las menores complicaciones para la madre y el feto. Claramente deben descartarse otras causas de pérdidas tempranas de embarazo como las causas genéticas, hormonales, infecciosas, anatómicas u otras causas autoinmunes (tiroiditis, enfermedad celíaca), o la asociación de estas. SAF o AFL+ se pueden asociar hasta en un 15% de las pérdidas tempranas de embarazo, no encontrando otras causas que lo expliquen. Muchos estudios en las últimas décadas han reportado una alta prevalencia de AFL en pacientes con abortos tempranos, comparado con pacientes sanas, (6,7) aunque podemos observar importantes limitaciones metodológicas en estos trabajos. Por ejemplo la diferencia de criterio para considerar positivos los AFL, la edad gestacional al momento de las pérdidas, el tipo de test realizado o más aún, no está claro si se descartaron otras causas de abortos tempranos. En general, muchos de los trabajos encuentran una asociación positiva entre AFL y pérdidas tempranas, aunque la heterogeneidad obstaculiza las comparaciones. (9) Estos resultados coinciden con lo que encontramos en nuestra población, una alta prevalencia de AFL+ en pacientes con complicaciones obstétricas incluidas o no en los criterios de Sídney. Debemos enfatizar en la importancia de utilizar test estandarizados y determinar el real valor de corte y rangos de las muestras (8). Creemos importante tener nuestro propio registro de prevalencia y cuáles serían esos valores de corte para poder entender y establecer una relación clara entre AFL+ y la asociación con malos resultados obstétricos.

CONCLUSIÓN
Debido a la alta prevalencia de AFL+ en pacientes con complicaciones obstétricas, podría ser de gran ayuda estudiar estas pacientes con antecedentes clínicos aunque no cumplan estrictamente con los criterios de CS. Harían falta más estudios protocolizados a los fines de poder sugerir ampliar los criterios clínicos o de laboratorio ya existentes que puedan justificar el diagnóstico correcto y la necesidad de tratamiento de estas pacientes.

REFERENCIAS

  1. T. Marchetti, M. Cohen, and P. de Moerloose, “Obstetrical Antiphospholipid Syndrome: From the Pathogenesis to the Clinical and Therapeutic Implications”. Clinical and Developmental Immunology, vol. 2013, Article ID 159124, 9 pages, 2013.
  2. Rai RS, Regan L, Clifford K, et al. Antiphospholipid antibodies and beta 2-glycoprotein-I in 500 women with recurrent miscarriage: results of a comprehensive screening approach. Hum Reprod. 1995 Aug;10(8):2001-5
  3. De Groot PG1, Meijers JC, Urbanus RT. Recent developments in our understanding of the antiphospholipid syndrome. Int J Lab Hematol. 2012 Jun;34(3):223-31.
  4. Harper BE, Wills R, Pierangeli SS. Pathophysiological mechanisms in antiphospholipid syndrome. Int J Clin Rheumtol. 2011 Apr 1;6(2):157-171.
  5. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006; 4(2):295–306.
  6. Abou-Nassar K, Carrier M, Ramsay T, Rodger MA. The association between antiphospholipid antibodies and placenta mediated complications: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res 2011; 128(1):77–85.
  7. de Jesus GR, Agmon-Levin N, Andrade CA, Andreoli L, Chighizola CB, Porter TF, et al. 14th international congress on antiphospholipid antibodies task force report on obstetric antiphospholipid syndrome. Autoimmun Rev 2014; 13(8):795–813.
  8. Opatrny L, David M, Kahn SR, Shrier I, Rey E. Association between antiphospholipid antibodies and recurrent fetal loss in women without autoimmune disease: a metaanalysis. J Rheumatol 2006; 33(11):2214–21.
  9. May Backos, Raj Rai & Lesley Regan Antiphospholipid antibodies and infertility, Human Fertility 2002: 5(1):30-34.
  10. Brenner B, Bar J, Ellis M y cols. Effects of enoxaparin on late pregnancy complications and neonatal outcome in women with recurrent pregnancy loss and thrombophilia: results from the Live-Enox study. Fertil Steril. 2005 Sep; 84(3):770-3.