Hormona antimülleriana, conteo de folículos antrales y FSH como predictores del número de ovocitos totales, MII recuperados y tasa de cancelación en tratamientos de fertilidad.

Anti-müllerian hormone, antral follicle count anf fsh as predictor of the number of total oocytes, MII retrieved, and cancellation rate in fertility treatments.

Autores:

  • María Valeria Cerisola,
  • María Laura Assenza,
  • María Natalia Jacod,
  • Romina Pesce.

Institución: Hospital Italiano de Buenos Aires y Hospital Italiano Centro Agustín Rocca, Buenos Aires, Argentina.

Mail de contacto: maria.cerisola@hospitalitaliano.org.ar

RESUMEN:

PREGUNTA DE ESTUDIO: ¿Es posible predecir cantidad de ovocitos totales, ovocitos en meiosis II (MII) y tasa de cancelación de tratamiento de fertilidad a partir de los valores de hormona antimulleriana (HAM), el conteo ecográfico de folículos antrales (CFA) y los niveles séricos de hormona foliculoestimulante (FSH)?
RESPUESTA: El número de ovocitos totales recuperados y MII se asocian directamente con la HAM y CFA e inversamente con la FSH. La única variable con asociación significativa a tasa de cancelación fue el CFA y la edad no mostró asociación.
LO QUE SE SABE: Los marcadores de reserva ovárica permiten identificar el potencial reproductivo de cada paciente siendo una herramienta indispensable para ofrecer tratamientos individualizados y expectativas acordes con el pronóstico reproductivo.
DISEÑO: Cohorte retrospectiva de 888 pacientes entre el 1/1/2014 al 31/12/2018.
MATERIALES Y MÉTODOS: Pacientes que realizaron alta complejidad (FIV, ICSI y criopreservación de ovocitos) en el Hospital Italiano y tuvieron dosaje de HAM, FSH y CFA.
RESULTADOS: Evaluando cantidad de ovocitos aspirados, el OR ajustado para HAM fue 0.16 (IC 0.14-0.18 p<0.01), para CFA 0.37 (IC 0.31-0.42 p<0.01) y para FSH -0.13 (IC -0,21-(-0.05) p<0.01). Respecto a cantidad de ovocitos MII, el OR ajustado para HAM fue 0.09 (IC 0.07-0.11 p<0.01), para CFA 0.34 (IC 0.29-0.40 p<0.01) y para FSH -0.02 (IC -0,01- (-0.03) p<0.01). Para la tasa de cancelación, el OR ajustado para HAM fue 0.94 (IC 0.89-1 p0.09), para CFA 0.80 (IC 0.72-0.9 p<0.01) y para FSH fue de 1.05 (IC -0,99-1.11 p0.09). No se observó asociación entre la edad y ovocitos aspirados, MII y cancelación, al ajustar por marcadores de reserva ovárica (HAM, CFA, FSH).
LIMITACIONES: Diseño retrospectivo. Rango etario heterogéneo.
IMPLICANCIAS: Personalizar los tratamientos de reproducción asistida acorde a las características individuales de cada paciente, realizando un asesoramiento pronóstico preciso.
Palabras clave: FSH– conteo folículos antrales – Ovocitos aspirados– Hormona Antimulleriana – tasa de cancelación

SUMMARY:
STUDY QUESTION: Is it possible to predict the amount of total oocytes, oocytes in meiosis II (MII) and cancellation rate of fertility treatment with the anti-Müllerian hormone (AMH), antral follicle count (AFC) and follicle-stimulating hormone (FSH)?
ANSWER: The number of total oocytes retrieved and MII are directly associated with the AMH and AFC and inversely to the FSH. The only variable with a significant association with the cancellation rate was the AFC and the age did not show any association.
WHAT IS KNOWN: The ovarian reserve markers enable us to identify the reproductive potential of each patient being this an essential tool to offer individualized treatments and expectations according to the reproductive prognosis.
DESIGN: Retrospective cohort in 888 patients between 1/1/2014 and 31/12/2018.
MATERIALS AND METHODS: Patients who received Assisted Reproductive Treatments (IVF, ICSI, and oocytes cryopreservation) at the Hospital Italiano and had a dosage of AMH, FSH, and AFC.
RESULT: Analyzing the amount of retrieved oocytes, the adjusted OR for AMH was 0.16 (IC 0.14-0.18 p<0.01), for AFC 0.37 (IC 0.31-0.42 p<0.01) and for FSH -0.13 (IC – 0,21-(-0.05) p<0.01). According to the amount of oocytes MII, the adjusted OR for AMH was 0.09 (IC 0.07-0.11 p<0.01), for AFC 0.34 (IC 0.29-0.40 <0.01) and for FSH -0.02 (IC – 0,01- (-0.03) p<0.01). According to the cancellation rate, the adjusted OR for AMH was 0.94 (IC 0.89-1 p0.09), for AFC 0.80 (IC 0.72-0.9 p<0.01) and for FSH was 1.05 (IC -0,99- 1.11 p0.09). When adjusting by the ovarian reserve markers (AMH, AFC, FSH), no association between age and the oocytes retrieved, MII, and the cancellation, was observed.
LIMITATIONS: Retrospective design. Heterogeneous age range.
IMPLICATIONS: Personalize the assisted reproductive treatments according to the individual characteristics of each patient, giving accurate prognostic awareness.
Keywords: Fertility – Forecasting – Oocytes – Anti- Mullerian Hormone

INTRODUCCIÓN
Se estima que la infertilidad afecta a 50-80 millones de personas a nivel mundial, siendo causa de estrés considerable, que puede afectar en distintas esferas a ambos miembros de la pareja (1).
En la actualidad por situaciones tanto sociales como culturales, se ha postergado la edad de búsqueda del primer embarazo (2). Este nuevo escenario genera un impacto directo en la potencial fertilidad, reduciendo la cantidad y la calidad ovocitaria de este grupo de mujeres (3,4).
La evaluación de la reserva ovárica permite identificar el potencial reproductivo de cada paciente siendo una herramienta indispensable para ofrecer tratamientos individualizados y expectativas coherentes con el pronóstico reproductivo (5).
Acorde a la bibliografía disponible, en la actualidad las dos pruebas de mayor utilidad en la evaluación de la reserva ovárica son el conteo ecográfico de folículos antrales (CFA) y el dosaje de la hormona antimulleriana (HAM). Estos dos parámetros permiten categorizar la respuesta al tratamiento y según los resultados clasificar a los pacientes como normorespondedoras, hiperespondedoras e hiporespondedoras (6,7).
Sin embargo, el conteo folicular, al igual que cualquier examen ecográfico, es operador dependiente, por lo que resulta necesario disponer de un método objetivo para predecir la respuesta del tratamiento, basado en el número de ovocitos aspirados, para optimizar el asesoramiento y brindar tratamientos personalizados para cada paciente (7).
La HAM es producida por folículos pre-antrales y antrales pequeños, correlacionándose directamente con la reserva ovárica. Sus niveles son indetectables en mujeres menopáusicas o con antecedentes de ooforectomía bilateral. El dosaje de HAM posee dos ventajas específicas, inherentes a sus características. Por un lado, no posee variaciones inter e intraobservador, como sucede con la ecografía, y no depende de la etapa del ciclo menstrual de la paciente, como sí lo requiere la evaluación de la hormona foliculoestimulante (FSH) o estradiol (8-12).
Nuestro objetivo es estimar la capacidad de la hormona antimulleriana (HAM), del conteo ecográfico de folículos antrales (CFA) y de la hormona foliculoestimulante (FSH), para predecir cantidad de ovocitos totales aspirados; recuperación de ovocitos en fase de meiosis II (MII) totales; y tasa de cancelación de tratamiento luego de una estimulación ovárica en mujeres que realizaron tratamientos de fertilidad de alta complejidad.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo, en el cual se incluyeron pacientes que realizaron tratamiento de alta complejidad en un hospital universitario de tercer nivel de Buenos Aires, en el período comprendido entre el 01 de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2018, las cuales tuvieran dosaje de HAM y FSH y CFA registrado en la historia clínica electrónica, dentro del año de planificación de su estimulación ovárica.
Criterios de Inclusión: Tratamientos de alta complejidad: fertilización in vitro (FIV), inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) y criopreservación de ovocitos realizados en el Hospital Italiano. Se consideró como caso individual a cada ciclo realizado, en el lapso de tiempo comprendido, por una misma paciente con dosaje de HAM, FSH y CFA dentro del año del tratamiento: 888 pacientes cumplieron los criterios de inclusión.
Criterios de exclusión: Tratamientos de ovodonación. Baja complejidad.
Variables analizadas:

1. Variables de resultado:

  • Cantidad de ovocitos totales aspirados: Constituye una variable numérica discreta. Es el número de ovocitos obtenidos por punción aspiración bajo guía ecográfica luego de un tratamiento de estimulación hormonal.
  • Cantidad de ovocitos en fase de meiosis II (MII) totales: Constituye una variable numérica discreta. Los M2 son los ovocitos considerados maduros, aptos para llevar a cabo el tratamiento de fertilización asistida.
  • Tasa de cancelación: Definida como ausencia de ovocitos MII aspirados en la punción o ausencia de fertilización luego de FIV o ICSI a cargo del biólogo. Constituye una variable dicotómica: (SI-No).

2. Variables potencialmente predictoras:

    • Dosaje de HAM: Variable categórica ordinal: HAM 1 (Baja reserva ovárica <0.5-1 ng/ml o <3.57-7.14 picomol/l), HAM 2 (Reserva ovárica adecuada > 1-2 ng/ml o 7.14-14.28 picomol/l), HAM 3 (Alta reserva ovárica > 2 ngs/ml-14.28 picomol/dl).
    • Conteo ecográfico de folículos antrales de ambos ovarios: Un folículo antral es aquel que tiene un tamaño de entre 2-10 mm. Variable categórica ordinal: CFA 0 (Baja reserva ovárica <5 folículos antrales en ambos ovarios), CFA 1 Reserva ovárica adecuada (5-10 folículos antrales en ambos ovarios), CFA 2 (Alta reserva ovárica >10 folículos antrales en ambos ovarios).
  • Dosaje de FSH: Hormona hipofisaria evaluada en sangre periférica en fase folicular temprana, entre día 2-4 del ciclo menstrual. Variable continua en mUI/mL.

3. Otras variables:

  • Edad al momento de la punción ovárica: Variable categórica en años: <30 años, 30-34 años, 35-39 años, >=40 años. Los OR ajustados fueron analizados con la mediana de la edad.

Se confeccionó una curva ROC para evaluar la capacidad discriminatoria de la HAM para tasa de cancelación de tratamiento.
Se realizó la revisión de la historia clínica electrónica de las pacientes que realizaron tratamiento de alta complejidad en la sección de medicina reproductiva de un hospital universitario de tercer nivel de Buenos Aires, en el período estudiado. Los investigadores firmaron un acuerdo de confidencialidad de los datos para garantizar el uso adecuado de la información obtenida a partir de las historias clínicas de las pacientes.
Para el desarrollo del modelo predictivo se realizó regresión logística. El paquete estadístico usado fue STATA versión 13.
El estudio fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética de Protocolos de Investigación (CEPI) del Hospital Italiano de Buenos Aires. Número de resolución: 3.248. Por su diseño retrospectivo, no se obtuvo consentimiento informado escrito de los pacientes. El estudio se realizó respetando las consideraciones relativas al cuidado de los participantes en investigación clínica incluidas en la Declaración de Helsinki y con acuerdo a la Guía para Investigaciones en Salud Humana (Resolución 1.480/11) del Ministerio de Salud de la Nación. Este estudio no fue financiado por ninguna entidad del Hospital o extrahospitalaria, fue confeccionado por médicos del servicio interviniente, sin ningún tipo de resarcimiento económico.

RESULTADOS
Se incluyeron 888 pacientes. La mediana de edad fue de 38 años (RIC 25-75 36-41). El grupo en estudio comprendió entre 21 y 46 años. En el subanálisis por edad, 3.4% de las pacientes fueron <30 años; 14.5% entre 30-34 años, 43% entre 35-39 años y 39% fueron mayores a 40 años al realizar el tratamiento. La mediana de los marcadores de reserva ovárica fue de 9.25 pmol/l para HAM (RIC 25-75 4-18); de 8 para CFA (RIC 25-75 5-12) y de 6.7 UI/L para FSH (RIC 25-75 5.4-9). La mediana de ovocitos recuperados fue de 6 (RIC 25-75 3-10). La mediana de ovocitos MII totales fue de 5 (RIC 25-75 2-8) (Tabla 1). La tasa de cancelación fue del 5% (IC 95% 3,6-6,4) lo que correspondió a 43 pacientes sobre 845 pacientes no canceladas. En la evaluación de la Curva ROC el área bajo la curva de HAM para cancelación fue de 0,77 (IC 95% 0,74-0,80 p0.03) (Figura 1).

Tabla 1.Características basales (n=888), variables potencialmente predictoras y variables de resultado

Figura 1. Curva ROC: Área bajo la curva de HAM para cancelación

Teniendo en cuenta la cantidad de ovocitos totales aspirados, el OR ajustado para HAM fue de 0.16 (IC 0.14 a 0.18 p<0.01), para CFA fue de 0.37 (IC 0.31 a 0.42 p<0.01) y para FSH fue de -0.13 (IC -0,21 a -0.05 p<0.01) (Tabla 2).

Tabla 2. Factores asociados a ovocitos totales aspirados

Respecto a la cantidad de ovocitos MII totales, el OR ajustado para HAM fue de 0.09 (IC 0.07 a 0.11 p<0.01), para CFA fue de 0.34 (IC 0.29 a 0.40 p<0.01) y para FSH fue de -0.02 (IC -0,01 a -0.03 p<0.01) (Tabla 3).

Tabla 3.Factores asociados a ovocitos MII

Por último analizando tasa de cancelación, el OR ajustado para HAM fue de 0.94 (IC 0.89 a 1 p0.09), para CFA fue de 0.80 (IC 0.72 a 0.9 p<0.01) y para FSH fue de 1.05 (IC -0,99 a 1.11 p0.09) (Tabla 4).

Tabla 4. Factores asociados a cancelación

Para dos de las tres variables de resultados, ovocitos totales aspirados y ovocitos MII totales, tanto la HAM como el CFA se asociaron en forma directa e independiente.
Por el contrario la FSH tuvo una asociación inversa e independiente con estos resultados. Respecto al análisis de tasa de cancelación, la única variable que mostró asociación significativa fue el CFA.
No se observó asociación entre la edad y cantidad de ovocitos totales aspirados, cantidad de ovocitos MII totales y tasa de cancelación, al ajustar por los marcadores de reserva ovárica (HAM, CFA, FSH).

DISCUSIÓN
El número de ovocitos recuperados en pacientes que se someten a un ciclo de alta complejidad se ve influenciado por marcadores de reserva ovárica, registrados al inicio de la evaluación médica. Estos permiten identificar el potencial reproductivo de cada paciente siendo una herramienta indispensable para ofrecer tratamientos individualizados y expectativas acordes con el pronóstico reproductivo (5,7).
Con el advenimiento del dosaje de HAM se produjo un uso indiscriminado del mismo para brindar asesoramiento a la población potencialmente fértil, lo que generó en muchos casos, errores en la interpretación de los resultados y un asesoramiento inadecuado (8). Nuestra población de estudio es un grupo de pacientes en plan de realizar tratamiento de alta complejidad, donde el dosaje de HAM fue solicitado como un parámetro más dentro del estudio de reserva ovárica. Resulta necesario contar con herramientas para predecir una probable cancelación de tratamiento y su consecuente asesoramiento sobre alternativas terapéuticas.
Consideramos que nuestra población es heterogénea respecto a la edad, ya que evaluamos los subgrupos etarios, incluyendo pacientes entre 21 a 46 años.
Por otro lado, no se analizaron las comorbilidades médicas que condicionan la reserva ovárica de nuestras pacientes. Sin embargo, el dosaje de HAM representa una variable objetiva y reproducible para predecir los resultados evaluados.
En el presente estudio se demuestra el peso de los marcadores de reserva ovárica como predictores de la respuesta a una estimulación en un tratamiento de alta complejidad.
La fuerza de la HAM incluye la independencia y estabilidad en el ciclo, mientras que las limitaciones incluyen la presencia de diferentes ensayos y la falta de estándares internacionales sobre los niveles de corte.
La fortaleza del CFA incluye la evaluación ginecológica previa a realizar el tratamiento a bajo costo. Su principal debilidad es la subjetividad entre distintos observadores (12,13,14). Sin embargo, constituye un método accesible , fidedigno, rápido y de bajo costo, y fundamentalmente con una asociación significativa tanto a la recuperación ovocitaria como a la posibilidad de cancelación.
El presente trabajo, se realizó como un proyecto secundario de un trabajo realizado entre los años 2014 y 2016, donde se evaluó el rol de los marcadores de reserva ovárica para cantidad de ovocitos totales aspirados y ovocitos MII. En este primer estudio realizamos un análisis secundario respecto a tasa de cancelación y los hallazgos parecían prometedores, motivo por el cual decidimos extender nuestro protocolo hasta diciembre del año 2018 y valorarlo como un tercer resultado.
El OR ajustado de tasa de cancelación para el valor de HAM no mostró asociación significativa, pero lejos de desestimar el rol de la misma, la consideramos como una herramienta que orienta, para asesorar a mujeres que realizarán estimulación por tratamientos de alta complejidad. Estos resultados pueden ser inesperados en vista del fuerte apoyo que ha tenido la HAM durante la última década para predecir respuesta ovárica (15,16,17). Contamos con el CFA como único predictor de tasa de cancelación, con asociación significativa.
Si bien no realizamos un análisis de costo/efectividad, en vista de nuestros hallazgos, parece razonable pensar que adicionar de forma rutinaria el dosaje de HAM podría tener algún beneficio.
La falta de asociación de la edad con las variables de interés, puede haber ocurrido por realizar un análisis global de la mediana de edad, sugiriendo la necesidad de estudiar grupos etarios seleccionados.

CONCLUSIÓN
El dosaje de hormona antimulleriana, el conteo ecográfico de folículos antrales y la hormona foliculoestimulante nos permiten predecir la respuesta a una estimulación ovárica respecto a la cantidad de ovocitos totales y ovocitos en meiosis II que obtendremos en un tratamiento de alta complejidad. Además el conteo ecográfico de folículos antrales complementa el asesoramiento para predecir tasa de cancelación de tratamiento y permite asesorar sobre alternativas terapéuticas.

Agradecimientos:

Agradecemos a la Dra. María Lourdes Posadas Martinez y a la Dra. Lucía Gabriela Pérez pertenecientes al Área de Investigación en Medicina Interna, del Departamento de Investigación del Hospital Italiano de Buenos Aires, por su colaboración en el análisis estadístico del trabajo.

REFERENCIAS

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